Strahlentherapie erklärt: Fortschritte bei der Krebsbehandlung und Linderung bei Arthritis/Sehnenentzündung | Dr. Sanjay Mehta Zusammenfassung

In dieser Folge des Peter Attia Drive-Podcasts mit dem Titel "#343 - The evolving role of radiation: advances in cancer treatment, emerging low-dose treatments for arthritis, tendonitis, and injuries, and addressing misconceptions" (Die sich entwickelnde Rolle der Strahlentherapie: Fortschritte in der Krebsbehandlung, neue Niedrigdosis-Behandlungen für Arthritis, Sehnenentzündungen und Verletzungen und die Beseitigung von Missverständnissen) spricht Dr. Sanjay Mehta, ein Strahlenonkologe mit mehr als 20 Jahren Erfahrung als Arzt am St. Joseph's Medical Center in Houston, Texas. Gemeinsam mit Gastgeber Peter Attia erörtert Dr. Mehta die facettenreiche Welt der Strahlentherapie, von ihren hochentwickelten Anwendungen in der modernen Krebstherapie bis hin zu ihrem weniger bekannten, aber potenziell transformativen Einsatz bei der Behandlung von Entzündungen und Verletzungen mit niedrigen Dosen. Das Gespräch geht auf die Geschichte der Strahlentherapie ein, thematisiert verbreitete Missverständnisse und Ängste (Strahlenphobie) und erkundet die bedeutenden technologischen Fortschritte, die die Strahlenonkologie neu gestaltet haben. Diese Folge ist von großer Bedeutung für alle, die sich für Krebsbehandlungsmöglichkeiten interessieren, für Menschen, die an chronischen Entzündungen wie Arthritis oder Sehnenentzündungen leiden, und für alle, die ein tieferes Verständnis für die Risiken und den Nutzen von Strahlung in der Medizin suchen.

Kernaussagen

• Die Strahlenonkologie hat sich erheblich weiterentwickelt und ist von groben, weniger zielgerichteten Methoden zu hochpräzisen, computergeplanten Behandlungen (wie IMRT/IGRT) übergegangen, die die Tumorzerstörung maximieren und gleichzeitig die Schädigung des gesunden Gewebes minimieren und die Nebenwirkungen verringern.
• Brust- und Prostatakrebs werden in der Regel durch Strahlentherapie behandelt, wobei oft Ergebnisse erzielt werden, die mit invasiveren Operationen (wie Mastektomie oder Prostatektomie) vergleichbar sind, jedoch mit potenziell besseren Lebensqualitätsprofilen in Bezug auf Nebenwirkungen wie Inkontinenz oder Kosmese.
• Die Niedrigdosis-Strahlentherapie (LDRT) ist in Europa (insbesondere in Deutschland) eine weit verbreitete und wirksame Behandlung gutartiger entzündlicher Erkrankungen wie Arthrose, Tendinitis und Plantarfasziitis, die eine mit Kortison vergleichbare entzündungshemmende Wirkung hat, aber oft eine längere Lebensdauer aufweist.
• Trotz ihres Potenzials und ihres historischen Einsatzes wird die LDRT in den Vereinigten Staaten viel zu wenig genutzt, was größtenteils auf "Strahlenfeindlichkeit", mangelndes Bewusstsein der Ärzte und potenzielle wirtschaftliche Fehlanreize innerhalb des medizinischen Systems zurückzuführen ist.
• Um Strahlung zu verstehen, muss man zwischen ionisierender (höhere Energie, potenziell DNA-schädigend, wird in der Therapie/Diagnostik verwendet) und nicht-ionisierender (niedrigere Energie, wie Radio-/Mikrowellen, im Allgemeinen sicher) Strahlung unterscheiden.
• Besorgnisse über die Strahlenbelastung durch diagnostische Tests (wie Röntgenstrahlen, CT-Scans) sind oft übertrieben, vor allem bei den heute verwendeten niedrigen Dosen; die Vorteile überwiegen in der Regel bei weitem die minimalen theoretischen Risiken, die auf fragwürdigen Modellen wie der LNT-Hypothese (Linear No-Threshold) beruhen.
• Fortschritte bei Genomtests (wie Decipher, Artera) und der Bildgebung (PSMA-PET) tragen dazu bei, die Prostatakrebsbehandlung weiter zu personalisieren und die Notwendigkeit von Behandlungen wie der Androgenentzugstherapie neben der Strahlentherapie zu bestimmen.

Strahlentherapie verstehen: Grundlagen, Einheiten und Sicherheit

Dr. Mehta erklärt zunächst, dass Strahlung ein Teil des elektromagnetischen Spektrums ist. Niedrigere Energieformen wie Radiowellen und Mikrowellen sind "nicht-ionisierend" und können die DNA nicht schädigen, was die Befürchtungen entkräftet, dass Mobiltelefone oder Mikrowellenherde Krebs verursachen. Höherenergetische Formen wie UV-Licht, Röntgen- und Gammastrahlen sind "ionisierend", d. h. sie haben genug Energie, um möglicherweise Elektronen aus den Atomen zu lösen und die DNA zu schädigen. Diese ionisierende Strahlung wird sowohl in der diagnostischen Bildgebung als auch in der Strahlentherapie eingesetzt.

Die vom Gewebe absorbierte Strahlungsdosis wird in Gray (Gy) gemessen, was Joule Energie pro Kilogramm Gewebe bedeutet. Die Exposition in der Luft oder die effektive Dosis für den gesamten Körper wird unter Berücksichtigung der Gewebeempfindlichkeit häufig in Sievert (Sv) oder Millisievert (mSv) gemessen. Für praktische Zwecke bei Röntgenstrahlen entspricht 1 Gy ungefähr 1 Sv. Die Hintergrundstrahlung auf Meereshöhe beträgt etwa 1-2 mSv pro Jahr und kann sich in höheren Lagen wie Denver verdoppeln oder verdreifachen. Bei diagnostischen Verfahren ist die Strahlenbelastung gering: Ein Röntgenbild der Brust liegt unter 1 mSv, ein modernes Mammogramm bei etwa 1 mSv, und moderne CT-Scans wie ein CTA des Herzens können zwischen 1 und 3 mSv betragen (ein deutlicher Rückgang gegenüber älteren Scannern, die ~25 mSv liefern). PET/CT-Scans liefern höhere Dosen, möglicherweise 50-100 mSv.

Dr. Mehta betont das ALARA-Prinzip (As Low As Reasonably Achievable - so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar), argumentiert aber, dass die mit diesen niedrigen diagnostischen Dosen verbundenen Risiken oft überbewertet werden. Er kritisiert das Linear No-Threshold (LNT)-Modell, die traditionelle Grundlage für Strahlenschutzvorschriften, das das Krebsrisiko linear von hohen Dosen bis hinunter zur Null-Dosis extrapoliert. Er weist darauf hin, dass es einen Schwellenwert gibt, unterhalb dessen das Risiko vernachlässigbar ist, und dass bei sehr niedrigen Dosen möglicherweise sogar ein hormetischer Effekt (positive Anpassung) eintritt, was jedoch umstritten bleibt. Er rät dringend davon ab, notwendige diagnostische Untersuchungen wie Mammographien oder Zahnröntgenaufnahmen aus Angst vor Strahlung auszulassen, da der diagnostische Nutzen das minimale theoretische Risiko bei weitem überwiegt.

Die Entwicklung der Strahlenonkologie: Brustkrebs

Die Strahlenonkologie hat sich erst vor relativ kurzer Zeit zu einem eigenen Fachgebiet entwickelt, das vor allem in den 1970er und 80er Jahren aus der diagnostischen Radiologie hervorging. Die Behandlung von Brustkrebs ist ein Paradebeispiel für ihre Entwicklung. Früher war der Standard die radikale Halsted-Mastektomie, eine entstellende Operation, bei der die Brust, die Lymphknoten und die Brustmuskeln entfernt wurden. Wegweisende Studien in den 1980er Jahren (wie die NSABP-Studien von Fisher) zeigten, dass die Lumpektomie (Entfernung nur des Tumors) mit anschließender Strahlentherapie bei Brustkrebs im Frühstadium eine gleichwertige Gesamtüberlebensrate wie die Mastektomie bietet. Dies führte zu einem Paradigmenwechsel in Richtung Brusterhaltung.

Heute umfasst die typische Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium nach Lumpektomie eine Strahlentherapie, die 3-4 Wochen nach der Operation beginnt. Die Behandlungsplanung ist hochentwickelt: Es wird eine CT-Simulation durchgeführt, bei der die Patientin in einer reproduzierbaren Position fixiert wird (oft unter Verwendung eines Vakuumverschlussbeutels). die 3D-Computermodellierung ermöglicht es Dr. Mehta und seinem Team (Dosimetristen, Physiker), das Zielvolumen (in der Regel die gesamte Brust) und kritische Organe in der Nähe (Herz, Lunge) genau zu erfassen. Tangentiale Strahlen und die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) passen die Dosis an die Brust an und minimieren gleichzeitig die Belastung für Herz und Lunge. Die tägliche Bildführung (IGRT) unter Verwendung von Röntgenstrahlen oder CT gewährleistet eine millimetergenaue Behandlung.

Die Gesamtdosis für die Bestrahlung der gesamten Brust liegt heute in der Regel bei 40 Gy, die in 15 Tagesfraktionen (etwa 2,6 Gy/Tag) über drei Wochen verabreicht werden, oft gefolgt von einem "Boost" von ~10 Gy in 5 Fraktionen speziell für die Lumpektomiehöhle zur Verbesserung der lokalen Kontrolle. Dieses "hypofraktionierte" Schema liefert eine biologisch äquivalente Dosis zu älteren Schemata (z. B. 50 Gy in 25 Fraktionen über 5 Wochen), ist aber bequemer. Die Nebenwirkungen haben sich aufgrund der höheren Präzision und Energieeigenschaften moderner Linearbeschleuniger im Vergleich zu älteren Kobaltgeräten drastisch verringert. Schwerwiegende Hautreaktionen (feuchte Schuppung) sind heute selten; die Patienten leiden in der Regel unter leichten Rötungen oder sonnenbrandähnlichen Effekten (Dermatitis Grad 1-2), die mit einfachen Cremes behandelt werden können, und spüren während der täglichen 15-minütigen Behandlungen nichts.

Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Prostatakrebs ist ein weiteres wichtiges Einsatzgebiet der Strahlentherapie, die heute in den meisten Stadien als primäre Behandlungsoption neben der Operation (radikale Prostatektomie) gilt. In der Vergangenheit war die Strahlentherapie oft Patienten vorbehalten, die für eine Operation nicht geeignet waren, was zu verzerrten Ergebnissen führte. Moderne Techniken bieten für viele Patienten Heilungsraten, die im Wesentlichen denen einer Operation entsprechen.

Die Entscheidung zwischen Operation und Strahlentherapie hängt oft von Überlegungen zur Lebensqualität ab. Bei der Strahlentherapie, insbesondere bei modernen Präzisionsverfahren, ist die Rate der langfristigen Inkontinenz sehr niedrig, was für viele Männer einen erheblichen Vorteil gegenüber der Operation darstellt. Zwar kann es zu Erektionsstörungen kommen, doch helfen Techniken, die die Dosis für den Peniszwiebel minimieren, die Funktion zu erhalten, obwohl die Androgendeprivationstherapie (ADT), die bei Erkrankungen mit höherem Risiko oft gleichzeitig mit der Strahlentherapie eingesetzt wird, die Libido und die sexuelle Funktion erheblich beeinträchtigt.

Die Risikostratifizierung anhand von Gleason-Scores, PSA-Werten und neueren genomischen Tests (Decipher) oder AI-basierten Pathologieanalysen (Artera) hilft bei der Anpassung der Behandlung. Bei Erkrankungen mit niedrigem Risiko (Gleason 6) ist eine aktive Überwachung üblich, aber eine Strahlentherapie ohne ADT ist eine Option, die manche Männer wiederholten Biopsien oder Angstzuständen vorziehen. Bei Erkrankungen mit mittlerem Risiko (Gleason 7) war die ADT mit Strahlentherapie Standard, aber Genom-/AI-Tests ermöglichen es jetzt einigen günstigen Patienten mit mittlerem Risiko (z. B. 3+4 mit niedrigen Scores), die ADT möglicherweise zu vermeiden. Bei Hochrisikokrankheiten (Gleason 8-10) ist in der Regel eine Strahlentherapie in Kombination mit einer längerfristigen ADT erforderlich.

Präzision ist der Schlüssel zur Prostata-RT. Tägliche Bildgebung und eine sorgfältige Vorbereitung des Patienten (volle Blase, leeres Rektum) tragen dazu bei, die Prostata von der Blase und dem Rektum zu trennen, was hohe Dosen (z. B. 70-80 Gy) für die Prostata ermöglicht, während die Dosen für Rektum und Blase extrem niedrig gehalten werden, wodurch Nebenwirkungen wie Proktitis oder Blasenentzündung minimiert werden. Dr. Mehta merkt an, dass bei sorgfältiger Technik der Bedarf an rektalen Abstandshaltern (wie SpaceOAR-Hydrogel) oft reduziert wird. Bei metastasierten Erkrankungen spielt die Strahlentherapie eine wichtige palliative Rolle bei schmerzhaften Knochenmetastasen. In zunehmendem Maße wird bei oligometastatischen Erkrankungen (wenige Metastasen) die stereotaktische Bestrahlung (SBRT) der Metastasen, manchmal in Kombination mit der Behandlung des primären Prostatatumors, in kurativer Absicht oder zur Verzögerung der systemischen Therapie eingesetzt.

Strahlentherapie bei Hirntumoren

Die Strahlentherapie ist von entscheidender Bedeutung für die Behandlung sowohl von primären Hirntumoren (wie dem Glioblastom) als auch, was häufiger vorkommt, von metastasierten Erkrankungen (oft von Lungenkrebs). In der Vergangenheit wurden multiple Hirnmetastasen mit einer Ganzhirnbestrahlung (WBRT) behandelt, in der Regel mit 30 Gy in 10 Fraktionen. Die WBRT ist zwar wirksam bei der Bekämpfung der Krankheit, birgt aber das Risiko eines langfristigen kognitiven Rückgangs, der insbesondere die Funktion des Hippocampus (Gedächtnis) beeinträchtigt. Da die Patienten aufgrund besserer systemischer Therapien länger leben, wurde diese Nebenwirkung immer bedeutsamer.

Die Standardbehandlung hat sich auf die stereotaktische Radiochirurgie (SRS) verlagert, bei der hoch fokussierte Strahlung (wie Gamma Knife oder LINAC-basierte SRS) eingesetzt wird, um einzelne Metastasen zu bekämpfen und den Rest des Gehirns zu schonen. Die WBRT wird heute seltener eingesetzt, aber falls erforderlich, können Techniken wie die Hippocampus-schonende IMRT die kognitiven Auswirkungen abmildern. Bei aggressiven Primärtumoren wie dem Glioblastom (GBM) ist die Strahlentherapie (in der Regel 60 Gy nach der Operation) Standard, doch ist die Prognose aufgrund der Infiltrationsfähigkeit der Krankheit nach wie vor schlecht. Die Protonentherapie, bei der die Dosis in einer bestimmten Tiefe (Bragg-Peak) ohne Austrittsdosis deponiert wird, bietet theoretische Vorteile bei der Schonung von gesundem Hirngewebe, insbesondere bei Kindern, aber eine signifikante Verbesserung der Überlebensrate bei GBM konnte noch nicht eindeutig nachgewiesen werden.

Radiophobie und die Geschichte des Strahleneinsatzes

Dr. Mehta erörtert die "Radiophobie", die übermäßige Angst vor Strahlung, und stellt fest, dass sie in den USA weiter verbreitet zu sein scheint als in Europa. Er führt dies zum Teil auf den Kalten Krieg, nukleare Unfälle (Three Mile Island, Tschernobyl), die Atombomben und gut publizierte historische Ereignisse wie die "Radium Girls" zurück Diese Frauen, die in den 1920er Jahren arbeiteten, nahmen beim Bemalen von Zifferblättern Radium auf, indem sie an ihren Pinseln leckten; einige von ihnen entwickelten schwere Kiefernekrosen und Krebs, was die Angst der Öffentlichkeit schürte, obwohl Dr. Mehta darauf hinweist, dass nur ein kleiner Teil der Arbeiterinnen diese schweren Folgen erlitt. Er erwähnt auch, dass die aggressive Lobbyarbeit der Ölindustrie gegen die Kernenergie zu der negativen Wahrnehmung beigetragen hat. Diese Angst steht in starkem Kontrast zum frühen 20. Jahrhundert, als die Strahlung in zahlreichen Konsumgütern (Lotionen, Wasser, "Gesundheits"-Tonika) enthalten war, bevor ihre Gefahren erkannt wurden.

Niedrig dosierte Bestrahlung: Ein unzureichend genutztes Mittel gegen Entzündungen

Der vielleicht aufschlussreichste Teil der Diskussion konzentriert sich auf die Niedrigdosis-Strahlentherapie (LDRT von "Low-Dose Radiation Therapy") bei gutartigen, nicht krebsartigen Erkrankungen. Dr. Mehta hebt hervor, dass die LDRT in Deutschland und anderen Teilen Europas eine routinemäßige, gut etablierte Behandlung für entzündliche Erkrankungen ist, deren Einsatz durch jahrzehntelange Daten gestützt wird, während sie in den USA so gut wie unbekannt ist.

Die typische Anwendung ist bei Erkrankungen wie Arthrose, Tendinitis (Achillessehne, Rotatorenmanschette, Tennisellenbogen), Schleimbeutelentzündung, Plantarfasziitis und sogar Dupuytren'scher Kontraktur oder Keloiden (obwohl Fibrose höhere Dosen erfordert). Der Mechanismus ist in erster Linie entzündungshemmend; man geht davon aus, dass die niedrige Strahlendosis (in der Regel 0,5 Gy pro Fraktion, insgesamt 3 Gy über 6 Behandlungen in 2 Wochen) selektiv auf Entzündungszellen wie Makrophagen im behandelten Bereich abzielt und diese eliminiert, wodurch der Zytokinsturm und die daraus resultierenden Schmerzen und Funktionsstörungen reduziert werden. Diese Wirkung ähnelt der einer Kortisoninjektion, scheint aber viel dauerhafter zu sein und oft Monate oder Jahre anzuhalten, wie europäische Daten und die ersten Erfahrungen von Dr. Mehta zeigen.

Dr. Mehta berichtet von seinen persönlichen Erfahrungen bei der Behandlung seiner eigenen Achillessehnenentzündung mit LDRT (nachdem er auf der anderen Seite konventionelle Therapien ausprobiert hatte) und berichtet von ausgezeichneten Ergebnissen nach ein paar Monaten. Er berichtet auch von der Behandlung von Chirurgen mit lähmender Plantarfasziitis, die eine rasche Linderung erfuhren, sowie von Patienten mit hochgradiger Hamstring-Tendinopathie, Tennisellenbogen und Hand-/Handgelenksarthritis, die oft eine deutliche Schmerzreduzierung und funktionelle Verbesserung erfuhren. Er weist darauf hin, dass sogar systemische Entzündungen wie rheumatoide Arthritis oder Gicht von der LDRT zur Linderung lokaler Gelenkschmerzen profitieren können.

Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit (die Dosen sind extrem niedrig und liegen weit unter den krebserregenden Schwellenwerten, insbesondere bei älteren Patienten, die häufig von Arthritis betroffen sind), steht die Einführung in den USA vor Hindernissen: eine tief verwurzelte Angst vor Bestrahlung bei Patienten und Ärzten, mangelndes Bewusstsein und mangelnde Ausbildung in der Facharztausbildung, potenzielle Revierkämpfe mit orthopädischen Chirurgen oder Podologen und das Fehlen groß angelegter randomisierter Studien in den USA (obwohl Medicare und einige private Versicherer auf der Grundlage europäischer Daten und ICD-Codes für Arthrose beginnen, die Kosten zu übernehmen).

Zusammenfassung

Dr. Sanjay Mehta gibt einen umfassenden und aufschlussreichen Überblick über die sich entwickelnde Rolle der Strahlung in der Medizin. Er beleuchtet die bemerkenswerten Fortschritte in der Strahlenonkologie, wo die Technologie heute sehr gezielte, wirksame Krebsbehandlungen mit deutlich geringeren Nebenwirkungen als früher ermöglicht. Darüber hinaus beleuchtet er das überzeugende, jedoch weitgehend übersehene Potenzial der Niedrigdosis-Strahlentherapie (LDRT) zur sicheren und wirksamen Behandlung einer Vielzahl von häufigen und oft schwächenden Entzündungserkrankungen. Die Diskussion unterstreicht die Notwendigkeit einer stärkeren Sensibilisierung, Aufklärung und Forschung in Bezug auf die LDRT in den Vereinigten Staaten, um die tief verwurzelte Strahlenfeindlichkeit zu überwinden und ein differenzierteres Verständnis des therapeutischen Nutzens der Strahlung in verschiedenen Dosisstufen und Anwendungen zu fördern.