Dr. Sean Mackie über das Verstehen und Behandeln von Schmerzen

In dieser Folge des Drive-Podcasts begrüßt Gastgeber Dr. Peter Attia Dr. Sean Mackie, Professor für Schmerzmedizin an der Stanford University und Direktor des Stanford Systems Neuroscience and Pain Lab. Die Diskussion befasst sich mit dem facettenreichen Wesen des Schmerzes, von seiner grundlegenden Definition und seinem evolutionären Zweck bis hin zu seinen komplexen neurobiologischen Mechanismen und verschiedenen Behandlungsansätzen. Dr. Mackie gibt Einblicke in seine umfangreiche Forschung und klinische Erfahrung, während Dr. Attia seine eigene schwierige Geschichte mit chronischen Schmerzen schildert, bei der Dr. Mackie eine zentrale Rolle spielte. Diese Folge ist für jeden, der ein tieferes Verständnis von Schmerz sucht, von großer Bedeutung, ganz gleich, ob er selbst unter chronischen Schmerzen leidet, sich für Strategien zur Schmerzbehandlung interessiert oder die Wissenschaft hinter dieser universellen menschlichen Erfahrung verstehen möchte.

Hauptpunkte

• Schmerz wird formal definiert als "eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht oder in Bezug auf eine solche Schädigung beschrieben wird." Entscheidend ist, dass es sich um ein biopsychosoziales Phänomen handelt, bei dem Geist und Körper integriert sind und das über das veraltete kartesianische dualistische Modell hinausgeht.
• Schmerzempfinden ist sehr individuell und kann selbst bei identischen Reizen stark variieren. Diese Variabilität wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, darunter Genetik, psychologischer Zustand (Angst, Katastrophisierung), emotionales Wohlbefinden, Schlafqualität und frühere Erfahrungen.
• Das Nervensystem überträgt Schmerzsignale über spezialisierte Nozizeptoren und unterschiedliche Nervenfasern: schnelle A-Delta-Fasern (scharfe, lokalisierte Schmerzen und Reflexe) und langsame C-Fasern (brennende, diffuse, emotionsgeladene Schmerzen). Das Gehirn spielt eine aktive Rolle bei der Modulation dieser Signale über absteigende Bahnen, wie in der Gate-Control-Theorie beschrieben.
• Schmerzen lassen sich in Typen wie nozizeptive (Gewebeschäden), viszerale (innere Organe), neuropathische (Nervenverletzungen) und die neuere Kategorie der nociplastischen Schmerzen (dysfunktionale zentrale Schmerzverarbeitung, z. B.,
• Eine wirksame Schmerzbehandlung erfordert häufig einen multimodalen Ansatz, bei dem pharmakologische Maßnahmen (NSAR, Paracetamol, Antineuropathika, umsichtiger Einsatz von Opioiden) mit nicht-pharmakologischen Strategien (Neuromodulation wie TENS, körperliche Rehabilitation, psychologische Unterstützung, Schlafhygiene) kombiniert werden, die auf die jeweilige Person zugeschnitten sind.
• Chronische Schmerzen sind häufig mit Veränderungen im zentralen Nervensystem verbunden, wo der "Verstärker" für Schmerzsignale aufgedreht werden kann. Faktoren wie Schlafmangel, chronischer Stress und negative emotionale Zustände können dies noch verschlimmern, was die Bedeutung einer ganzheitlichen Betreuung unterstreicht.
• Aufkommende Forschungen und Behandlungen, wie z. B. niedrig dosiertes Naltrexon (LDN) für Erkrankungen wie Fibromyalgie, sind vielversprechend, da sie auf die Neuroinflammation und die zentrale Sensibilisierung abzielen und Hoffnung für Erkrankungen bieten, die bisher nur schwer in den Griff zu bekommen waren.

Schmerz verstehen: mehr als eine einfache Empfindung

Dr. Mackie erläuterte zunächst die formale Definition von Schmerz: "eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht oder in Bezug auf eine solche Schädigung beschrieben wird." Er betonte, dass Schmerz nicht nur eine körperliche Empfindung ist, sondern eine komplexe Erfahrung, die tief mit Emotionen verwoben ist. Abgesehen davon, dass er unangenehm ist, dient der Schmerz als "großer Motivator", ein primitiver, artenübergreifender Überlebensmechanismus, der Organismen von der Gefahr weg und in Richtung Sicherheit oder Belohnung treibt. Ohne Schmerz, so Dr. Mackie, hätte der Mensch als Spezies wahrscheinlich nicht überlebt, wobei er die angeborene Unempfindlichkeit gegenüber Schmerzen als Beispiel anführt.

Er kritisierte das dualistische Schmerzmodell von René Descartes aus dem 17. Jahrhundert, das eine Trennung zwischen Körper (wo der Schmerz erzeugt wird) und Geist (ein passiver Rezeptor) vorsah. Obwohl dieses Modell damals eine grundlegende mechanistische Theorie darstellte, die über mystische Erklärungen hinausging, ist es nach Ansicht von Dr. Mackie "völlig falsch" und hatte nachteilige Folgen für die Schmerzbehandlung, insbesondere für Menschen mit chronischen Schmerzen, da es die aktive Rolle des Geistes nicht anerkennt. Ein modernes Verständnis betrachtet den Schmerz als integriertes "biopsychosoziales Phänomen"

Eine entscheidende Unterscheidung wurde zwischen "Nozizeption" - den elektrochemischen Verletzungssignalen, die ihren Ursprung in der Peripherie haben - und dem subjektiven "Schmerzerlebnis" getroffen Dr. Mackie betonte, dass diese beiden "möglicherweise nichts oder nur sehr wenig miteinander zu tun haben." Dies erklärt, warum die Intensität der Gewebeschädigung nicht immer mit dem Grad der empfundenen Schmerzen korreliert. Er stellte auch klar, dass das Bewusstsein für das *Erleben* von Schmerzen notwendig ist. Ein bewusstloser Patient, der sich einer Operation unterzieht, empfindet beispielsweise keinen Schmerz, sondern erlebt einen massiven Anstieg nozizeptiver Signale und die damit verbundenen physiologischen Stressreaktionen (Cortisol, Adrenalin usw.).

Die Neurobiologie der Schmerzübertragung

Dr. Mackie erläuterte ausführlich die ersten Phasen der Schmerzsignalisierung. Spezialisierte Nervenendigungen, so genannte "Nozizeptoren", fungieren als Wandler, die verschiedene Formen von Energie (Druck, Hitze, Kälte, chemische Veränderungen wie den pH-Wert bei Infektionen) in elektrochemische Impulse oder Aktionspotenziale umwandeln. Diese Signale werden dann von zwei Haupttypen von Nervenfasern übertragen:

• A-Delta-Fasern: Dies sind relativ dünne, aber myelinisierte (isolierte) Fasern, die Signale schnell, mit etwa 10 Metern pro Sekunde, übertragen. Sie sind für den anfänglichen, scharfen, gut lokalisierten Schmerzschock verantwortlich (z. B. wenn man auf eine Reißzwecke tritt). Diese schnelle Übertragung ermöglicht schnelle Schutzreflexe, die oft auf der Ebene des Rückenmarks ohne bewusstes Nachdenken ausgelöst werden, und alarmiert das Gehirn, um Fluchtmechanismen in Gang zu setzen.
• C-Fasern: Diese sind dünn, nicht myelinisiert und viel langsamer und übertragen Signale mit etwa 1 Meter pro Sekunde. Sie sind für den nachfolgenden, verzögerten, heißen, brennenden und diffuseren Schmerz verantwortlich, der oft eine stark unangenehme emotionale Qualität hat. Dr. Mackie bezeichnete dies als den "längerfristigen Schadensalarm", der das Individuum daran erinnert, den verletzten Bereich zu schützen und aus der Erfahrung zu lernen.

Diese Signale steigen in erster Linie über die spinal-thalamische Bahn zu verschiedenen Hirnregionen auf, darunter der Thalamus (eine sensorische Relaisstation), der anteriore cinguläre Kortex (der mit emotionalen Aspekten und der Erkennung von Bedeutung in Verbindung gebracht wird), der insuläre Kortex (der Körperwahrnehmung mit emotionalem und kognitivem Input verknüpft) und die Amygdala (Erkennung von Bedrohungen und emotionale Verarbeitung). Das Gehirn ist kein passiver Empfänger; es verarbeitet und moduliert diese Signale aktiv. Dies wird durch die von Melzack und Wall vorgeschlagene "Gate Control Theory of Pain" unterstrichen. Diese Theorie besagt, dass das Rückenmark als Tor fungiert, das Schmerzsignale verstärken oder abschwächen kann, bevor sie das Gehirn erreichen. Dieses Tor kann durch andere Sinneseindrücke wie Berührungen (über A-Beta-Fasern, die sehr schnell sind) und durch absteigende Bahnen aus dem Gehirn selbst, die durch Emotionen, Kognitionen und Überzeugungen beeinflusst werden, beeinflusst werden.

Schmerzarten und ihre Merkmale

Dr. Mackie skizzierte mehrere Schmerzkategorien:

• Nozizeptiver Schmerz: Verursacht durch die Aktivierung von Nozizeptoren aufgrund von Gewebeverletzungen (z. B., ein Schnitt, eine Verstauchung oder Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff). Er ist in der Regel gut lokalisiert, zeitlich begrenzt und spricht gut auf Standard-Analgetika wie NSAIDs und Opioide an.
• Viszeraler Schmerz: Er geht von inneren Organen aus. Er ist oft diffus, schlecht lokalisierbar (z. B. Bauchschmerzen, bei denen man nur vage über den Bauch streicht) und kann auf andere Körperteile übertragen werden (z. B. Schulterschmerzen aufgrund einer Zwerchfellreizung oder Armschmerzen bei einem Herzinfarkt). Die Eingeweide reagieren unterschiedlich auf Reize; so kann das Durchschneiden von Darmgewebe keinen Schmerz auslösen, wohl aber eine Dehnung oder Entzündung.
• Neuropathische Schmerzen: Sie entstehen durch eine Verletzung oder Funktionsstörung des peripheren oder zentralen Nervensystems selbst (z. B. radikuläre Schmerzen durch einen Bandscheibenvorfall, schmerzhafte diabetische Neuropathie, Schmerzen nach einem Schlaganfall). Er wird oft als brennend, stechend, lanzinierend, stechend oder schockartig beschrieben. Standard-Analgetika sind oft weniger wirksam. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören antineuropathische Medikamente, die ursprünglich für andere Erkrankungen entwickelt wurden, wie Antikonvulsiva (z. B. Gabapentin, Pregabalin) und bestimmte Antidepressiva. Dr. Attia berichtete über seine persönlichen Erfahrungen mit schweren neuropathischen Schmerzen und die Linderung, die er durch hohe Dosen von Gabapentin erfuhr.
• Nokiplastische Schmerzen: Eine neuere Kategorie, die durch Schmerzen gekennzeichnet ist, die durch eine veränderte Nozizeption entstehen, obwohl es keine eindeutigen Anzeichen für eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung gibt, die die Aktivierung der peripheren Nozizeptoren verursacht, oder Anzeichen für eine Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Systems, das die Schmerzen verursacht. Es wird angenommen, dass es sich um eine Störung der zentralen Schmerzverarbeitung handelt. Bei Erkrankungen wie Fibromyalgie, einigen Arten von chronischen Kreuzschmerzen, Reizdarmsyndrom und Kiefergelenksbeschwerden geht man häufig davon aus, dass nociplastische Mechanismen beteiligt sind. Dr. Mackie vertrat die Ansicht, dass künftige Forschungen subtile periphere Ursachen für einige dieser derzeit als nociplastisch eingestuften Erkrankungen aufdecken könnten.

Individuelle Variabilität und Einflussfaktoren bei der Schmerzwahrnehmung

Ein wichtiges Thema war die große individuelle Variabilität bei der Schmerzwahrnehmung. Dr. Mackie zitierte Studien, darunter seine eigenen Demonstrationen im Klassenzimmer mit einem Eiswasserbad, die zeigen, dass identische Schmerzreize bei verschiedenen Personen Reaktionen hervorrufen können, die von keinem Schmerz bis zu quälenden Schmerzen reichen. "Die Stärke des Reizes oder der Nozizeption hat wenig bis gar nichts mit dem Schmerzempfinden zu tun", erklärte er. Diese Variabilität wird beeinflusst durch:

• Psychologische und emotionale Verfassung: Angst, Depression, Katastrophisierung (ein negatives Denkmuster, das Grübeln, Vergrößerung und Hilflosigkeit beinhaltet) und die allgemeine psychische Verfassung beeinflussen den Schmerz erheblich. Der präfrontale Kortex, der an der kognitiven Kontrolle beteiligt ist, spielt eine Schlüsselrolle in diesen absteigenden Modulationswegen.
• Schlaf: Schlafentzug erhöht die Schmerzempfindlichkeit dramatisch. Dr. Mackie erklärte, dass Schlafmangel die Fähigkeit des präfrontalen Kortex zur Schmerzmodulation beeinträchtigt und den "Sollwert" für die Schmerzwahrnehmung im Gehirn und Rückenmark verändert. Chronische Schmerzen führen oft zu einem Teufelskreis aus schlechtem Schlaf und verstärkten Schmerzen.
• Physiologische Faktoren: Die Blutzuckereinstellung ist ein wichtiger Prädiktor für diabetische neuropathische Schmerzen. Die Ernährung kann Entzündungen beeinflussen, die wiederum periphere Nozizeptoren sensibilisieren können (periphere Sensibilisierung).
• Selbstwirksamkeit und Bewältigung: Der Glaube einer Person an ihre Fähigkeit, mit ihren Schmerzen umzugehen (Selbstwirksamkeit) und ihre Bewältigungsstrategien sind wichtige Prädiktoren dafür, wie sie chronische Schmerzen erleben und bewältigen.
• Frühe Lebensereignisse und Trauma: Ungünstige Erfahrungen in der Kindheit und eine traumatische Vorgeschichte können die Anfälligkeit für anhaltende Schmerzen erhöhen und das Erleben von Opioiden beeinflussen.
• Konditionierte Schmerzmodulation (CPM): Hierbei handelt es sich um einen körpereigenen Mechanismus zur Schmerzhemmung, bei dem ein schmerzhafter Reiz in einem Teil des Körpers die Schmerzwahrnehmung in einem anderen Teil verringern kann. Dieser Mechanismus ist bei Erkrankungen wie Fibromyalgie häufig gestört.

Dr. Mackie ging auch auf die Entwicklung objektiver Biomarker für Schmerzen ein, insbesondere auf die Verwendung der fMRT zur Ermittlung von Gehirnmustern, die mit der Schmerzerfahrung verbunden sind. Diese Instrumente sollen zwar nicht die Selbstauskunft ersetzen, könnten aber helfen, das Ansprechen auf die Behandlung und den langfristigen Verlauf vorherzusagen.

Pharmakologische Ansätze zur Schmerzbehandlung

In der Diskussion wurden verschiedene Klassen von Schmerzmedikamenten behandelt:

• NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs): Beispiele sind Ibuprofen und Naproxen. Sie wirken durch Hemmung der Cyclooxygenase-Enzyme, wodurch Entzündungen und Schmerzen reduziert werden. Dr. Mackie wies darauf hin, dass sich die Erkenntnis durchsetzt, dass Entzündungen Teil des Heilungsprozesses sind und dass eine aggressive Unterdrückung mit NSAIDs die Heilung manchmal verzögern kann, obwohl die klinischen Auswirkungen noch diskutiert werden. Er betonte die individuelle Variabilität in der Reaktion auf verschiedene NSAIDs und die Bedeutung der Abwägung zwischen Nutzen und potenziellen Nebenwirkungen (Magen-Darm-Trakt, Nieren, Herz-Kreislauf), insbesondere bei langfristiger Anwendung.
• Acetaminophen (Tylenol): Der genaue Mechanismus ist nicht vollständig geklärt, beinhaltet jedoch zentrale Effekte und möglicherweise eine gewisse Hemmung der Cyclooxygenase. In Kombination mit NSAIDs kann es synergistische Wirkungen haben, so dass niedrigere Dosen von beiden möglich sind. Lebertoxizität bei hohen Dosen oder in Verbindung mit Alkohol ist ein Problem.
• Muskelrelaxantien: Baclofen wurde als eine relativ sichere Option hervorgehoben, die bei Muskelkrämpfen eingesetzt werden kann, sogar langfristig, wenn dies von Vorteil ist, ohne die Abhängigkeitsprobleme einiger anderer Muskelrelaxantien. Dr. Attia berichtete von seinen positiven Erfahrungen mit Baclofen bei akuten Problemen des Bewegungsapparats.
• Anti-Neuropathika:
  • Gabapentinoide (Gabapentin, Pregabalin): Wirksam bei neuropathischen Schmerzen durch Modulation der Kalziumkanäle im zentralen Nervensystem. Sie sind im Allgemeinen sicher und haben keine tödliche Dosis, aber zu den Nebenwirkungen gehören Schläfrigkeit, Schwindel und bei Pregabalin möglicherweise Gewichtszunahme oder Ödeme. Dr. Attia sprach über seine Erfahrungen mit hochdosiertem Gabapentin zur Behandlung seiner schweren neuropathischen Beinschmerzen.
  • Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (TCAs) wie Amitriptylin, Nortriptylin und Desipramin sowie SNRIs wie Duloxetin werden wegen ihrer analgetischen Eigenschaften eingesetzt, die sich von ihrer antidepressiven Wirkung unterscheiden. Sie modulieren Serotonin und Noradrenalin und können Natriumkanal-blockierende Wirkungen haben. Das Nebenwirkungsprofil ist unterschiedlich.
• Opioide: Dr. Mackie vermittelte eine differenzierte Sichtweise, in der er die Krise der übermäßigen Verschreibung und die verheerenden Auswirkungen der Sucht anerkannte, gleichzeitig aber auch ihre wichtige Rolle bei der Behandlung akuter Schmerzen (z. B. nach Operationen) und bei der Behandlung am Lebensende bekräftigte. Er betonte, dass er eher für den Patienten als für oder gegen Opioide sei. Die Opioidkrise wurde als "perfekter Sturm" beschrieben, der das Pharmamarketing, den gesellschaftlichen Druck zur Schmerzbehandlung (z. B. "Schmerz als fünftes Lebenszeichen"), die frühzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus, die unzureichende Ausbildung der Ärzte in der Schmerzbehandlung und die Zufriedenheit der Patienten umfasst. Bei chronischen Schmerzen sind Opioide keine Behandlung der ersten Wahl. Das Screening auf Risikofaktoren für einen dauerhaften Opioidkonsum (z. B. Depressionen, Katastrophisierung, Traumata in der Vergangenheit) ist von entscheidender Bedeutung. Das Ziel für chirurgische Patienten besteht häufig darin, Opioide im Krankenhaus zu verwenden und möglichst vor der Entlassung auf Nicht-Opioid-Analgetika umzusteigen.

Nicht-pharmakologische und neuartige Ansätze

Es wurden mehrere andere Behandlungsmodalitäten untersucht:

• Neuromodulation (TENS - Transkutane Elektrische Nervenstimulation): TENS-Geräte wirken durch elektrische Stimulation der Haut, wodurch A-Beta-Fasern (Tastfasern) aktiviert werden. Man geht davon aus, dass dies das "Tor" im Rückenmark schließt und die Übertragung von Schmerzsignalen durch C-Fasern und A-Delta-Fasern reduziert. Sie gilt im Allgemeinen als sicher und kann bei einigen Arten von nozizeptiven oder muskuloskelettalen Schmerzen wirksam sein, obwohl es schwierig ist, das individuelle Ansprechen vorherzusagen.
• Akupunktur: Dr. Mackie merkte an, dass einige Patienten Linderung finden, insbesondere bei Rückenschmerzen, muskuloskelettalen Schmerzen und Migräne, aber die Vorhersage, wer darauf anspricht, ist schwierig. Zu den Mechanismen gehören möglicherweise die periphere Freisetzung von Adenosin und die zentrale Modulation des Gehirns. Er empfahl es als eine Option, wenn es erschwinglich und sicher ist.
• Cannabis: Die Beweise für Cannabis bei chronischen Schmerzen sind gemischt, mit einigen begrenzten Belegen für eine kurzfristige Linderung neuropathischer Schmerzen in kontrollierten Studien, aber weniger klaren Vorteilen in Studien auf Bevölkerungsebene. Dr. Mackie merkte an, dass die Stanford-Beobachtungsdaten zeigten, dass Patienten, die Cannabis konsumierten, tendenziell schlechtere Ergebnisse erzielten, obwohl Störfaktoren eine Rolle spielen. Der Schedule-1-Status in den USA behindert eine solide Forschung erheblich.
• Fibromyalgie: Sie ist durch weit verbreitete Schmerzen, Müdigkeit, Morgensteifigkeit und "Fibro-Nebel" gekennzeichnet. Man geht heute davon aus, dass es sich um eine Sensibilisierung des zentralen Nervensystems und eine gestörte konditionierte Schmerzmodulation handelt. Sie wird oft durch ein physisches oder emotionales Trauma oder eine Infektion ausgelöst. Die Behandlung umfasst hirnmodulierende Medikamente und Lebensstilansätze.
• Niedrig dosiertes Naltrexon (LDN): LDN wird in der Regel in einer Dosierung von 4,5 mg (einem Bruchteil der bei der Suchtbehandlung verwendeten Dosis) eingesetzt und wirkt vermutlich durch die Blockierung des Toll-like-Rezeptors 4 auf Mikroglia, wodurch die Neuroinflammation verringert wird. Dr. Mackie hat festgestellt, dass es bei einigen Patienten mit Fibromyalgie und komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) "magisch" wirkt und nur minimale Nebenwirkungen hat (am häufigsten treten lebhafte Träume auf). Dr. Attia und Dr. Mackie spekulierten über das Potenzial des Medikaments bei anderen neuroinflammatorischen Erkrankungen.

Im zweiten Teil des Podcasts erzählte Dr. Attia seine persönliche Geschichte, wie er während des Medizinstudiums an lähmenden Rücken- und Beinschmerzen litt, die ihn schließlich zu Dr. Mackie führten. Er erlebte mehrere misslungene Operationen, starke neuropathische Schmerzen, hochdosierten Opioidkonsum und erhebliche Funktionseinschränkungen. Dr. Mackies aggressives, multimodales Vorgehen, das mit einer breiten Reihe von Injektionen begann, um "das Feuer zu löschen", gefolgt von gezielteren Behandlungen und intensiver Rehabilitation, war für Dr. Attias Genesung entscheidend. Diese Geschichte veranschaulicht viele der diskutierten Konzepte, darunter die Schwere neuropathischer Schmerzen, die Rolle der zentralen Sensibilisierung, die Bedeutung der Unterbrechung des Schmerzzyklus für die Rehabilitation sowie die psychologischen Auswirkungen chronischer Schmerzen und den Weg zur Wiedererlangung der Selbstwirksamkeit.

Zusammenfassung

Dr. Sean Mackies Gespräch mit Dr. Peter Attia zeichnete ein umfassendes Bild von Schmerzen als einer zutiefst persönlichen und komplexen biopsychosozialen Erfahrung. Die Episode unterstrich, dass eine wirksame Schmerzbehandlung weit über die bloße Maskierung von Symptomen hinausgeht und ein Verständnis der zugrunde liegenden Neurobiologie, des psychologischen und sozialen Kontextes des Einzelnen sowie die Bereitschaft zu einem maßgeschneiderten, multimodalen Ansatz erfordert. Zu den wesentlichen Erkenntnissen gehören der entscheidende Unterschied zwischen Nozizeption und Schmerz, die aktive Rolle des Gehirns bei der Modulation von Schmerzen, die unterschiedlichen Arten von Schmerzen und die tiefgreifenden Auswirkungen von Faktoren wie Schlaf und emotionalem Zustand. Für die Zuhörer bietet die Folge nicht nur ein wissenschaftliches Verständnis von Schmerz, sondern auch eine Botschaft der Hoffnung, die die Fortschritte in der Schmerzmedizin und die Bedeutung proaktiver, informierter und ganzheitlicher Strategien im Umgang mit dieser universellen menschlichen Herausforderung hervorhebt. Dr. Attias eigene Reise ist ein eindrucksvolles Zeugnis für das Potenzial zur Genesung, wenn eine solche umfassende Behandlung angewandt wird.